ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
М.П.
	Место
для
фотографии
(35 x 45 мм)	
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(в случае изменения фамилии,

имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя, отчество (при наличии), причину

и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа, его серия, номер,

дата выдачи, выдавший орган, место выдачи)

5. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания

6. Адрес фактического проживания, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

7. Адрес места жительства по состоянию на 6 февраля 1992 г.  

8. Гражданство Российской Федерации приобретено (оформлен
выход из гражданства Российской Федерации) при следующих
обстоятельствах  
(указываются основание приобретения гражданства Российской Федерации

(выхода из гражданства Российской Федерации), место его приобретения (оформления выхода

из гражданства Российской Федерации), дата и реквизиты решения о приобретении гражданства

Российской Федерации (о выходе из гражданства Российской Федерации) (при наличии),

вид и реквизиты документа, подтверждающего наличие (отсутствие) гражданства

Российской Федерации, иные обстоятельства, свидетельствующие о наличии (отсутствии)

гражданства Российской Федерации, в том числе, указанные в пункте 15 Порядка проведения

проверки наличия или отсутствия у лица гражданства Российской Федерации, установленного

приказом МВД России, МИД России от 09.10.2023 № 753/20664)

9. Наличие гражданства иностранного государства (в том числе имевшегося ранее)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

10. Имеется ли действительный документ, подтверждающий право на проживание
в иностранном государстве  
(если да, то указать наименование

иностранного государства, вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан)
11. Состояли ли ранее в гражданстве СССР  
(если да, то указать основание

и дату его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
12. Семейное положение  
(женат (холост), замужем (незамужняя), брак

расторгнут, номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети)
Степень родства, гражданство	Фамилия, имя,
отчество
(в том числе предыдущие)	Дата и место
рождения	Адрес проживания
(адрес регистрации
по месту жительства, месту пребывания, либо адрес
места фактического
проживания)	

14. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное паспортом гражданина Российской Федерации, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства  
(с какого

времени, вид документа, подтверждающего указанные сведения,

его серия, номер, кем и когда выдан)

15. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию

для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения)

на ее территории до дня обращения с заявлением)

Я предупрежден (предупреждена), что в соответствии со статьями 22 и 25 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. № 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» гражданство Российской Федерации прекращается в случае установления факта представления мной поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщения заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в опросном листе.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.